Sobre el “Trastorno de adaptación”: ¿existe algún diagnóstico más impreciso?
De todos los trastornos psiquiátricos incluidos en las clasificaciones internacionales, el “trastorno de adaptación” quizás sea aquel del que mayor desconocimiento empírico existe respecto a su fenomenología, prevalencia, factores de riesgo, curso clínico y tratamiento. Esto se debe, muy probablemente, a que es el trastorno psiquiátrico con una definición más vaga e imprecisa.
La clasificación vigente en nuestro entorno, sobre todo en el contexto legal, es la elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), conocida como la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE). La versión actual, la CIE-10, define los “trastornos de adaptación” como “estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante”.
La descripción que esta clasificación hace de las manifestaciones clínicas del trastorno es sumamente inespecífica, ya que únicamente se dice que “las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria”, señalándose que “ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico”. Respecto al curso del trastorno, se dice que “el cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto para la reacción depresiva prolongada”. Es decir, este diagnóstico únicamente exige que se cumplan los siguientes criterios:
- Que haya existido un cambio biográfico o un acontecimiento vital estresante durante el mes anterior al inicio de los síntomas.
- Que exista un malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales del tipo de humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente, y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.
- Que ninguno de los síntomas sea de la suficiente intensidad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico.
- Que la duración de los síntomas no exceda los seis meses, excepto para uno de sus subtipos (reacción depresiva prolongada), cuya duración no excede los dos años.
A la vista de la definición que la OMS hace de este trastorno, se puede comprobar la vaguedad e inespecificidad del mismo, quedando en mi opinión como un “cajón de sastre” donde encuadrar muchos cuadros clínicos no diagnosticables en otro epígrafe. En ese sentido, lanzo al aire una serie de cuestiones para todo aquel que emplea este diagnóstico con las personas a las que atiende o valora:
¿Cómo definimos el cambio biográfico o el acontecimiento vital estresante? Ya que la CIE-10 no da ninguna pista al respecto, ¿es suficiente el que una persona desarrolle síntomas ansioso-depresivos tras, por ejemplo, un cambio de trabajo o una enfermedad de gravedad moderada en un familiar para diagnosticar este trastorno?, ¿o es necesario que el acontecimiento vital sea de mayor gravedad?
Analicemos cualquier persona a la que atendemos por presentar sintomatología ansioso-depresiva leve, no lo suficientemente intensa como para diagnosticar un episodio depresivo leve o un trastorno de ansiedad. ¿Podemos encontrar alguna persona en esta situación en la que no podamos identificar, durante el mes anterior al inicio de los síntomas, un cambio biográfico o un acontecimiento vital estresante? ¿En quién no se puede identificar, por ejemplo, una situación de sobrecarga laboral, una preocupación por alguno de sus hijos o por sus padres, o un conflicto de pareja?
Se debe tener en cuenta que no existen diferencias, a nivel de manifestaciones clínicas, entre un trastorno de adaptación y un trastorno mixto ansioso-depresivo, y que estos dos “trastornos” únicamente se diferencian por la presencia o ausencia de un cambio biográfico o un acontecimiento vital estresante. ¿No estamos confiando en exceso en la valoración subjetiva que cada profesional hace de estos acontecimientos vitales?
Por último, ¿en cuántos casos seguimos manteniendo este diagnóstico años después del inicio de los síntomas?
En mi opinión, deberíamos aplicar a la mayor parte de los pacientes que presentan síntomas ansioso-depresivos leves el diagnóstico de “Trastorno mixto ansioso-depresivo”, reservando el de “Trastorno de adaptación” para aquellos casos en los que:
Es muy evidente la asociación entre un cambio biográfico o un acontecimiento vital estresante y el inicio de los síntomas.
Los síntomas ansioso-depresivos son congruentes con el hecho traumático (por ejemplo, la ansiedad o la tristeza se incrementan cuando la persona debe hacer frente a situaciones relacionadas con el trauma).
Existe una clara desproporción entre los niveles de preocupación por el hecho traumático y la intensidad o gravedad objetiva del mismo.
La duración de los síntomas es corta, no mayor de seis meses.
