Sobre los diagnósticos psiquiátricos precipitados: los riesgos de “la profecía autocumplida”
La insistencia en que se sigan protocolos clínicos, los apartados de cumplimiento obligatorio en la historia clínica informatizada, las exigencias para la realización de informes clínicos, los criterios de inclusión en ensayos clínicos o protocolos de investigación… Estos son algunos de los motivos por los que, en la práctica clínica, nos vemos obligados a realizar diagnósticos tras una primera consulta.
A diferencia de lo que ocurre en otras especialidades médicas, en el campo de la psiquiatría, o de la salud mental, únicamente podemos hablar de alteraciones del estado de salud mental asociados o no a enfermedades (concepto de trastorno), o de agrupaciones de síntomas o signos que con una elevada frecuencia se dan juntos y que pueden variar con el tiempo (concepto de síndrome), pero no existen, para dichos conjuntos de síntomas y signos, ni causas claramente identificables, ni alteraciones anatómicas consistentes (concepto de enfermedad).
Por tanto, nos encontramos con que de lo que realmente diagnosticamos a nuestros pacientes es de un trastorno (alteración del estado de salud mental) o de un síndrome (conjunto de síntomas y signos), pero no de una enfermedad. Esto implica, sobre todo cuando el diagnóstico se realiza de forma precipitada, la posibilidad de incurrir en una serie de sesgos o errores, algunos de los cuales enumeraré a continuación:
1. La concordancia en cuanto al diagnóstico entre diferentes profesionales es, sobre todo en pacientes con patología manos grave, relativamente baja. En general, la subjetividad del diagnóstico psiquiátrico es inversamente proporcional a la gravedad del trastorno. La mayor parte de las personas que requieren atención psiquiátrica o psicológica presentan sintomatología ansioso-depresiva, en muchos casos reactiva a situaciones vitales estresantes o a acontecimientos traumáticos. En muchos de estos casos, para realizar un diagnóstico tras una primera consulta es necesario valorar la intensidad del hecho causal, la capacidad de afrontamiento del paciente, la intensidad de los síntomas, los antecedentes personales y familiares, el entramado social y la red de apoyos del paciente, etc., algo que difícilmente puede ser valorado de un modo fiable en una única consulta. Ello implica importantes discrepancias entre profesionales en la valoración inicial del cuadro clínico.
2. La estabilidad temporal de las manifestaciones de los trastornos psiquiátricos es, por lo general, baja. Prácticamente cualquier paciente al que atendemos, presenta sintomatología muy variable en diferentes momentos de su evolución. Los pacientes no están siempre ansiosos, ni su ánimo está siempre alterado, ni presentan síntomas psicóticos de forma continua. Por ello, mientras en una primera consulta podemos observar una sintomatología que nos haga pensar que estamos ante un claro trastorno “X”, es muy frecuente que en visitas sucesivas, nos demos cuenta de que el trastorno debe ser diagnosticado de otro modo.
3. Determinados diagnósticos psiquiátricos se asocian a una importante estigmatización. Pero, en general, prácticamente cualquier diagnóstico psiquiátrico provoca estigmatización. La pregunta sería, ¿cómo podemos, desde nuestra responsabilidad clínica, reducir esta estigmatización? Considero que explicando al paciente en qué consiste el trastorno que presenta, cuáles son sus posible causas, cómo puede ser abordado, o cuáles son los factores que lo pueden agravar o atenuar, pero sin dar un diagnóstico en forma de "veredicto", podemos reducir la estigmatización.
4. Por último, me gustaría referirme a cómo, aferrarse a un diagnóstico en una primera (o incluso segunda) consulta, puede conllevar el que se desarrolle, por parte del profesional, una conducta que llevará a una especie de “profecía autocumplida”, definida como “una falsa definición de una situación o persona que evoca un nuevo comportamiento, el cual hace que la falsa concepción se haga verdadera”. Quizás se entienda mejor con un ejemplo: atendemos a un paciente que refiere haber sido víctima de un atraco en su trabajo, y que nos comenta que poco después del mismo comenzó a dormir mal por las frecuentes pesadillas, y a presentar síntomas de ansiedad que se incrementan cuando piensa en volver al trabajo. Podríamos, a los pocos minutos de iniciar la consulta, autoconvencernos de que el diagnóstico correcto es de “Trastorno de estrés post-traumático” y, a partir de ese momento, dirigir la entrevista hacia la confirmación de ese diagnóstico olvidando otras posibilidades. De ese modo, preguntaríamos al paciente si ha presentado los síntomas habituales de ese trastorno, y en algunos casos, teniendo en cuenta los efectos de la sugestión, el paciente no haría más que responder afirmativamente, confirmando de ese modo nuestra sospecha. Pero, ¿qué pasaría si nuestras preguntas estuvieran dirigidas a confirmar otro diagnóstico?, ¿sucedería lo mismo?
Evidentemente, tal y como se ha dicho al principio, nos vemos obligados en la mayoría de las ocasiones a realizar un diagnóstico tras la primera consulta con un paciente. Sin embargo, debemos ser conscientes de que este diagnóstico solo puede ser visto como un “diagnóstico inicial de presunción” y que, para evitar errores que perjudiquen al paciente, debemos mantener siempre una actitud crítica con nosotros mismos, tratando de barajar alternativas diagnósticas. Por otro lado, considero recomendable relativizar ante el paciente la importancia de un diagnóstico concreto tras una primera consulta, haciéndole ver que lo realmente importante es saber cómo se encuentra, cómo le podemos ayudar, y qué puede hacer él para mejorar.
.